당뇨병의 관리
1. 혈당조절의 목표
1) 제2형 당뇨병환자에서 미세혈관합병증 및 대혈관합병증의 발생위험을 감소시키기 위해서는 적극적인 혈당조절이 꼭 필요하다.
2) 혈당조절의 평가는 당화혈색소를 기준으로 하며, 식전, 식후 2시간 및 취침 전 혈당도 함께 사용한다.
3) 혈당조절의 목표는 당화혈색소(HbA1C) 6.5% 이하로 하고 환자의 상황에 따라 개별화한다.
4) 혈당조절 목표를 정할 때 고려할 요소로는 나이, 당뇨병 유병기간, 여명(餘命), 당뇨병성 합병증의 진행 정도, 동반 질환, 저혈당의 정도, 환자의 순응도 등을 고려한다.
5) 수술 전후, 임신 및 급성질환이 있는 환자에서는 좀더 엄격한 조절이 필요하다.
제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병환자에서 적극적인 혈당조절은 지속적으로 당뇨병성 합병증인 미세혈관합병증 (미세단백뇨나 신증, 당뇨병성 망막증, 당뇨병성 신경증)과 대혈관합병증(뇌혈관, 심혈관질환)의 발생 및 진행을 낮추는 것으로 알려졌다. 당화혈색소를 10% 낮출 경우 (예: 당화혈색소가 8.0%에서 7.2%로 낮추면) 망막병증의 진행을 40-50% 늦출 수 있으며 당화혈색소의 수치를 1% 감소시키면 미세혈관합병증은 37%, 심근경색은 14% 정도 감소한다. 연구에 따라 다소 차이는 있으나 적극적이고 엄격한 혈당조절은 합병증의 발생을 예방할 뿐 아니라 발생된 기존의 합병증의 진행 속도까지 늦출 수 있다. (연구통계에 의하면 당화혈색소가 7.0% 이하에서 합병증의 발생과 진행이 적기 때문에 당화혈색소 7.0% 이내로 조절할 것을 권유하기도 하나 다른 연구에서는 6.5% 이내를 권유하고 있다.)
혈당조절의 목표는 ①공복(식전)혈당으로 할 경우 제1형 당뇨병환자에서는 70-120 mg/dL (3.9-6.7 mmol/L) 이하로 그리고 제2형 당뇨병환자에서는 120 mg/dL (6.7mmol/L) 이하로 설정할 경우 미세혈관합병증을 감소시키는 것으로 알려졌다. ②식후 혈당의 조절 목표에 관하여는 아직 논란이 있으나 식후 2시간 후의 혈당이 180 mg/dL (10mmol/L)
이상에서는 당뇨병의 합병증이 증가되는 것 같다. 그러므로 그 미만으로 유지하도록 한다. (식후 2시간 혈당의 상승은 사망위험을 증가시키는 것으로 보임)
2. 혈당조절 과정 (모니터링 및 평가)
1) 당화혈색소 측정
당뇨병환자에서 혈당조절 상태의 평가는 당화혈색소로 한다. 일반적으로 당화혈색소는 3개월 마다 측정하나 환자의 상태에 따라 의사가 결정할 수 있다.
2) 자가혈당 측정
(1) 자가혈당 측정은 제2형 당뇨병환자의 중요한 자가관리 수단이므로 모든 환자들이 스스로 측정할 수 있도록 교육한다.
(2) 자가혈당 측정기의 정확도를 유지하기 위해 1년에 1회 이상 검사실에서 측정한 혈당치와 비교하고, 측정값이 오차 범위 내에서 유지되도록 자가혈당 측정기를 관리한다.
(3) 자가혈당 측정은 최소한 공복과 식후 2시간 혈당(식사개시 후 2시간째)을 포함하여 측정하도록 권장한다.
(4) 자가혈당 측정의 횟수는 환자의 혈당조절 정도에 따라 다르지만, 임상영양요법, 운동요법, 경구혈당강하제 치료, 2회 이내의 인슐린 치료를 하는 제2형 당뇨병환자는 매일 최소 1회 이상의 자가혈당 측정을 하도록 권고하며, 여러 회 인슐린 치료를 필요로 하는 제2형 당뇨병환자에게서는 매일 최소 3회 이상의 자가혈당 측정을 하도록 한다.
매일 한번 이상 자가혈당을 측정한 경우와 그렇지 못한 경우를 비교한 연구에서는 당화혈색소 수치가 자가혈당 측정을 자주한 경우에서 0.6% 정도 낮았다. 인슐린으로 치료하는 제2형 당뇨병환자의 경우에서도 여러 번 자가혈당을 측정하는 경우 당화혈색소 수치가 더 낮게 나왔다. 즉 열심히 검사한 만큼 당뇨조절이 잘 되는 경향을 보이는 것이다. ①보통 제2형 당뇨병환자에서 식후 2시간 혈당이 다른 시간의 혈당보다 당화혈색소와의 상관관계가 높으며 ②조절이 잘 되지 않는 환자에서는 공복혈당이 전체 혈당에 더 큰 영향을 미치는 것으로 알려졌다. 그러므로 자가혈당 측정을 할 때는 가능하다면 식전과 식후 2시간 혈당(식사 시작 후 2시간에 측정)을 포함하는 것이 좋을 것이다.
3. 임상영양요법 권고안
1) 당뇨병 발생 고위험군 또는 당뇨병환자는 임상영양사에 의한 개별화된 교육을 받아야 한다. 또한 임상영양요법은 당뇨병의 예후를 개선하며 비용대비 면에서 매우 효과적이므로, 반복 교육이 필요하다.
2) 일반적으로 총 에너지의 50~60%를 탄수화물로 섭취하도록 권고하나, 그 섭취량은 환자들의 개별적 목표에 따라 조정할 수 있고 전곡류, 과일, 채소, 저지방 우유가 포함된 건강한 식사로 구성되어야 한다. 당뇨병환자에서 총 탄수화물량만 고려하는 것보다는 당지수(glycemic index) 및 당부하지수(glycemic load)를 사용해 탄수화물 섭취량을 조정하는 것이 더 중요하다.
3) 단백질은 총 에너지의 15~20%를 섭취한다. (그러나 당뇨병성 신증이 있는 경우에는 1일 0.8 ~1.0 g/kg 이내의 단백질 제한식사가 필요하다.)
4) 지방의 섭취량은 총 에너지의 25% 이내로 하되, 개인의 대사적 문제(비만, 이상지질혈증 등)를 고려하여 개별화하며, 포화지방 섭취는 총 에너지의 7% 미만, 트랜스지방 섭취는 최소화, 콜레스테롤 섭취는 1일 200 mg 미만으로 한다.
5) 나트륨의 과잉 섭취는 혈압을 상승시키므로 당뇨병환자는 하루 2,000 mg (소금 5 g) 이내로 제한한다. 음주는 혈당관리에 나쁜 영향을 미치므로 혈당조절이 잘 되는 경우에만 1일 1-2잔 범위로 제한하며, 간질환 또는 고지혈증을 동반하거나, 비만한 당뇨병환자에서는 금하는 것이 좋다.
4. 운동요법 권고안
1) 혈당조절을 향상시키고 체중을 유지하며 심혈관 질환의 위험을 감소시키기 위해 적어도 일주일에 150분의 중등도 강도(최대 심박수의 50-70%)의 유산소운동이나, 일주일에 90분 이상의 고강도 유산소운동(최대 심박수의 70% 이상)을 실시한다. 운동은 일주일에 적어도 3일 이상 실시해야 하며 연속해서 이틀 이상 쉬지 않도록 한다.
2) 금기 사항이 없는 한 일주일에 3회 이상의 저항성운동을 실시한다. 1회의 저항성 운동은 대근육군을 포함하여 점진적으로 8-10회 반복이 가능한 정도의 무게로 세 차례 반복 실시한다.
3) 인슐린이나 인슐린분비촉진제를 사용하는 경우 운동 전후의 혈당 변화를 알 수 있도록 혈당 측정을 시행하고 저혈당의 예방을 위해 적절하게 약제를 감량하거나 간식을 추가하는 것이 좋다.
5. 당뇨병 치료제 – 경구약제 권고안
1) 당뇨병성합병증을 예방하기 위해서는 철저하게 혈당을 조절해야 한다. 혈당조절 목표는 당화혈색소 6.5% 이하로 한다.
2) 당뇨병 진단 초기부터 적극적인 생활습관 개선 및 약물 치료가 필요하다. 약제의 작용기전과 효능, 부작용, 비용 및 환자의 특성과 선호도를 고려하여 적절한 약제를 선택한다.
3) 단독요법으로 혈당조절 목표도달에 실패할 경우 작용기전이 다른 약제의 병합요법을 시행한다. 병합요법 실패 시 인슐린 치료가 추천되나 약제 변경도 고려할 수 있다.
일반적으로 처음 당뇨병을 진단받은 환자에서는 우선 적극적인 생활습관 개선을 추천하고 있고 이것으로 당화혈색소 목표치에 도달하지 못하는 경우에 약물투여를 고려하고 있으나, 생활습관 개선으로 감소시킬 수 있는 당화혈색소치가 1-1.5% 정도이고 당화혈색소 목표치를 6.5%로 정의한다면 초기에 당화혈색소가 7.5-8% 이상인 경우에는 생활습관 개선을 추천하는 동시에 약제를 바로 투여하는 것이 바람직하다. 최근 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)는 초기 치료로서 생활습관의 개선과 함께 metformin 약물치료를 권고하고 있다.
경구혈당강하제는 그 작용기전에 따라 크게 5가지로 나눈다. (1) 췌장의 베타세포로부터 인슐린분비를 직접 자극하는 sulfonylurea 계 (Amaryl), (2) 간에서 포도당 합성을 억제하는 biguanide 계 (Metformin), (3) 장에서 포도당 흡수를 억제하는 α-glucosidase inhibitor 계 (Acarbose), (4) 말초의 인슐린 저항성을 개선시키는 thiazolidinedione 계 (Piglitazone), (5) 인크레틴 효과를 증강시키는 GLP-1 agonist, DPP IV inhibitor (Sitagliptin) 등이 있다. 이들은 각각 다른 작용기전으로 혈당강하 효과를 보이고 약제마다 장점이 서로 다르므로 환자의 특성에 따라 약제를 선택하는 것이 중요하다. 또한 이들 약제는 그 작용기전이 서로 다를 뿐만 아니라 부작용, 금기증, 약제의 가격 또한 많은 차이를 보인다. 약제 선택 시에 고려해야 할 임상적 요소로는 나이, 당화혈색소치, 공복 시의 고혈당 정도, 식후의 고혈당 정도, 비만 여부, 대사증후군 여부, 인슐린 분비능, 간기능 및 신장기능이상 여부 등이다.
경구혈당강하제 단독요법의 경우 당화혈색소치에 따라 2-3 개월 간격으로 약제의 용량을 증량해 나간다. 당화혈색소 목표치 6.5% 미만으로 도달한 경우에는 그 용량을 유지하거나 경우에 따라서 감량을 할 수 있다. 그러나 용량을 계속 증가시켜 최대 용량에 이르렀음에도 불구하고 당화혈색소의 목표치에 이르지 못하는 경우에는 신속히 다른 기전의 약제 추가를 고려해야 한다.
6. 당뇨병 치료제 – 인슐린치료 권고안
1) 적절한 경구혈당강하제 치료에도 불구하고 혈당이 조절이 잘 안 되는 경우 인슐린요법을 고려한다. 특히 대사이상을 동반하고 고혈당의 증상이 있는 경우, 진단 초기에서부터 인슐린을 사용할 수 있다.
2) 성인의 지연형 자가면역당뇨병 및 제1형 당뇨병과 감별이 어려운 경우에는 인슐린을 사용한다.
3) 심근경색증, 뇌졸중, 급성질환 발병 시, 그리고 수술 시에는 인슐린요법을 고려한다.
4) 임신 예정이거나 임신한 경우 경구혈당강하제를 중단하고 인슐린요법을 시행한다.
제2형 당뇨병의 치료는 당뇨병에 의한 합병증을 예방 또는 지연시키기 위해 부작용 없이 적절한 혈당조절 목표에 도달할 수 있도록 맞춰져야 한다. 경구혈당강하제 만으로 혈당조절 목표에 도달하지 않으면 인슐린요법을 시작한다. 경구혈당강하제를 최대용량으로 사용하거나 두 종류 이상의 약제를 병용해도 당화혈색소가 7.0% 이상이면 혈당조절이 더 악화되기 전에 인슐린 치료를 시작하는 것이 합리적이다. 제2형 당뇨병환자는 당뇨병 진단 당시 이미 인슐린분비능이 50% 이하로 저하되어 있으며, 6년 후에는 베타세포의 인슐린 분비 기능이 매우 저하되어(약 25% 정도) 있으므로 췌장의 베타세포 기능을 보호하기 위해서는 조기 인슐린요법도 고려할 수 있다. 따라서 충분한 경구혈당하제 투여에도 불구하고 당화혈색소가 높게 지속된다면 혈당조절이 더욱 악화되기 전에 인슐린 치료를 시작하는 것이 필요하다.
인슐린요법은 환자의 상태에 따라 기저 인슐린요법, 1일 2-3회의 혼합형 인슐린요법, 식전 인슐린 또는 다요소 인슐린 요법 (multiple-component insulin regimen) 등을 시행할 수 있다. 또한 환자의 상태에 따라 경구혈당강하제와 인슐린의 병합요법도 가능하다. 경구혈당강하제와 기저인슐린요법 병용으로도 혈당 목표에 도달하지 못하면, 식전 속효성 인슐린 투여 또는 1일 2회 이상의 혼합형 인슐린 투여를 고려해야 한다.
자료 인용:
Website of Korea Diabetes Association
(http://www.diabetes.or.kr/pro/publish/guide_2013.php?mode=list)